PROYECTO
"Depresión y su influencia en las conductas auto lesivas de los
estudiantes de segundo a tercer año de bachillerato general unificado de la
Unidad Educativa “Tirso de Molina"
Objetivo
General
Identificar la depresión y su influencia en
las conductas auto lesivas de los estudiantes de segundo a tercer año de
bachillerato general unificado de la Unidad Educativa “Tirso de Molina”.
Objetivos Específicos
Neuropsicología
·
Localizar
las bases neuroanatómicas, causas neuroquímicas, la psicofisiología y las
funciones cognitivas afectadas en la depresión.
Psicopatología
·
Describir varios elementos de la psicopatología de la depresión.
Psicología Evolutiva
·
Identificar las consecuencias de la depresión que presentan en la edad
adulta al no ser tratadas en la adolescencia.
Teoría General de los Sistemas
·
Analizar las consecuencias de la depresión en el ámbito laboral padecida
en la adolescencia.
Pruebas Objetivas
·
Identificar los instrumentos que puedan ser utilizados para medir las
variables propuestas en el tema.
Planeación de Proyecto
Creativo
·
Crear una guía de autoayuda para prevenir la depresión.
Guía de autoayuda para prevenir la depresión
Me enseñas a quererme...?
DESCRIPCIÓN:
Contiene información relevante sobre la depresión, conductas autolesivas, tipos de depresión, una guía de información y consejo, guía de actividades.
Para que los adolescentes se informen e
interactúen directamente con la guía, puedan reconocer los síntomas y realizar
actividades para prevenir o combatir la depresión.
ESTUDIOS PREVIOS
La depresión es un estado profundo de tristeza que a
lo largo del tiempo se va desarrollando hasta llegar al trastorno de depresivo
mayor (TDM), las personas presentan síntomas como dificultad de concentración,
pensar, indecisión, se encuentran distraídos, inhabilidad para llevar a cabo
tareas habituales y tiende a olvidarse de las cosas, existen dos tipos de
depresión: la endógena es creada por el mismo individuo sin que se presente
algún factor externo, es causada por cambios en el desequilibrio químico del
cerebro, aparentemente aparece de la nada pero puede ser genética o por
enfermedades; y la exógena es generada por factores externos que se presenta de
un trauma o evento estresante, en una violación, muerte de un familiar o amigo
cercano, pérdida del empleo, separaciones o divorcios, por ingerir alguna
sustancia.
Según la OMS menciona La depresión
es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de
tristeza, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de
autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta
de concentración. Puede llegar a hacerse crónica o recurrente y dificultar
ciertas actividades como trabajar, ir a la escuela o afrontar la vida diaria,
cuando se encuentra en un estado grave de depresión puede conducirse al
suicidio y en el caso de una depresión leve o moderada puede ser tratada a
tiempo.
El modelo
neuroanatómico de la depresión está comprendido por la corteza cerebral, el
complejo amígdala-hipocampo, el tálamo, los ganglios basales, y las varias conexiones
entre todas estas estructuras. La disfunción o anomalía en las distintas partes
de estos circuitos neuroanatómicos: el circuito límbico-talámico-cortical que
incluye la amígdala, los núcleos dorsomediales del tálamo, y la corteza
prefrontal, tanto la medial y la ventrolateral; así como el circuito
límbico-estriado-pálido-talámico-cortical es lo que causa las alteraciones del
talante.
Según estudios que se han realizado en
pacientes con desordenes del estado emotivo se ha encontrado anormalidades estructurales
en los ganglios basales, en el lóbulo frontal, el temporal y el cerebelo. Todo
esto se ha podido observar por medio de la tomografía computarizada de emisión
de fotón único (SPECT), la tomografía por emisión de positrones (PET), la
imagen por resonancia magnética (MRI) entre otras.
En los desórdenes del talante están presentes cambios asimétricos, que se
encuentran asociados a anormalidades funcionales del cerebro de tipo regional o
localizada en lugar de anormalidades globales, hay cambios localizados
independientemente de las alteraciones globales que son indicadores potenciales
de regiones cerebrales que están
involucradas directamente en la patogénesis del trastorno del talante.
La disfunción primaria en la corteza pre frontal y los
ganglios basales es la causa de la depresión unipolar, mientras que la
disfunción en el lóbulo temporal es la causa de la depresión bipolar. La
activación significativa en la corteza medial y pre frontal anterior es
causante de la tristeza transitoria, mientras que la activación significativa
en la corteza temporal media, el
cerebelo y el caudado se da en las personas deprimidas.
Las personas
con depresión tienen menor volumen en los hipocampos a pesar de que la
diferencia es mayor en el hipocampo izquierdo que en el derecho. La depresión
se encuentra asociada con la disminución en el volumen de la amígdala, esto se
puede contrarrestar mediante medicamentos puesto que las personas con depresión
mayor sin medicación tienen un volumen menor en la amígdala, en cambio las
personas con trastorno depresivo mayor que consumen medicación tiene mayor
volumen en la amígdala
La reducción de la densidad glial y del tamaño
neuronal en la capa 6 de la corteza del cíngulo anterior se da en personas con
trastorno depresivo mayor. La glía posee una significativa influencia
metabólica en las neuronas, esta ayuda a la función sináptica y a la
neurotransmisión, así que las anormalidades de la función glial pueden
profundizar la función neuronal e inducir al trastorno depresivo mayor.
Los componentes sintomatológicos de la depresión
logran correlacionarse con la actividad de distintas regiones cerebrales, es
decir, la severidad de la depresión correlaciona con mayor metabolismo de la
glucosa en el sistema límbico, la corteza prefrontal ventromedial y temporal,
partes de la corteza parietal inferior, el tálamo y las áreas ventrales de los
ganglios basales y del mesencéfalo.
Todos los síntomas psíquicos de la depresión, tales
como el ánimo depresivo, las cogniciones negativas y la ideación suicida, se
correlacionan positivamente con el metabolismo de la glucosa en un área amplia
de la región ventral y de la línea media, en cambio, la pérdida de motivación
se correlaciona negativamente con una amplia red de regiones corticales
dorsales, que incluyen la corteza pre frontal dorso-lateral, corteza parietal
dorsal, la corteza de asociación dorsal temporal, y las alteraciones del sueño
se correlacionan con mayor actividad en varias estructuras corticales y
subcorticales en los personas mientras se encontraban despiertas.
A pesar de que el trastorno depresivo mayor es un
trastorno del estado de ánimo hay lesiones en áreas cerebrales que no están
relacionadas directamente con el procesamiento emocional, esto llega a dar
lugar a déficits a nivel cognitivo, psicomotor y neurovegetativo. El hipotálamo
se encuentra implicado en los síntomas
neurovegetativos tales como el sueño, el apetito, la energía y la libido.
El neo córtex y el hipocampo están relacionados en los
aspectos cognitivos de la depresión como son en las ideas o sentimientos de
culpa, la falta de autoestima, la desesperanza, conductas autolíticas,
alteraciones de la memoria, esto se relaciona con el gran aumento del riesgo de
depresión en personas con antecedentes de lesiones tumorales a nivel del lóbulo
frontal.
Las personas con lesiones en el cíngulo anterior que
está dentro del córtex frontal presentan alteraciones en la respuesta a
estímulos emocionales, así como la incapacidad para expresar emoción ante
situaciones que son normalmente emotivas.
La depresión a igual que otras enfermedades tiene
factores genéticos que la causan, entre los factores que existen son 5-HTTLPR
el mismo que se encuentra situado en el gen llamado SLC644, su función es
regular los trasportadores de serotonina (hormona de la felicidad) si la
hormona no se transporta correctamente ni hace su trabajo puede provocar
problemas graves por otro lado el 5-HTTLPR se encarga de enlazar a los
transportadores de serotonina, además se encarga de soltar carcajadas y de los
movimientos de la cara para provocar la risa, las personas que tienen el
5-HTTLPR corto presentan una actitud sentimental y expresiva, son
propensos a llorar o reír en situaciones emocionantes, en cuanto a los
individuos que presentan el 5-HTTLPR
largo son más susceptibles a condiciones externas lo que quiere decir que en el
gen 5-HTTLPR corto tienen tendencia a la depresión porque son personas más
sensibles y receptivos. EL gen SL6A15 (sirtuina) se encarga de las variaciones
que hacen a las personas idóneos a la depresión, donde su función era la
reproducción de sustancias para la comunicación de neuronas lo que llaman
sinapsis, es decir las personas con depresión pueden heredar a sus generaciones
y también los trastornos que desencadenan la depresión.
La depresión se encuentra relacionada con la
disminución de funciones cognitivas donde se hallan áreas como la atención,
memoria y funciones ejecutivas las consecuencias de la depresión pueden causar
el deterioro al realizar ciertas actividades diarias y afectando tanto al nivel
interpersonal como psicosocial.
La memoria tiene la función de recuperar y almacenar,
la información para después ser utilizada, en las personas con depresión se
presenta dificultad en la memoria episódica al recordar acontecimientos
vividos, en primera instancia se da alteraciones neuronales las que son
generadas por el estrés el cual es el principal factor de riesgo para la
depresión y la alta concentración de receptores glucocorticoides (es la
encargada para resistir situaciones de estrés) en el hipocampo, en las personas
con depresión recurrente el hipocampo las células gliales y las neuronas se
encuentran encogidas, el hipocampo es una región principal en la memoria
episódica es por ello que la conexión de glucocorticoides y las alteraciones en
la memoria se puede dar en el hipocampo generando en la memoria la tristeza
excesiva como primer síntoma tendiendo a concentrarse en las situaciones y
pensamientos negativos en comparación con
las personas que no padecen de depresión porque su memoria da importancia a
situaciones positivas donde el cerebro ayuda a sostener y reducir la posibilidad de padecer una
depresión, otras de las dificultades de la depresión es registrar y conservar recuerdos
satisfactorios que pueden relacionarse con la anhedonía (falta de placer), el
neurotransmisor que ayuda a la sensación de placer y la coordinación de nuestro
movimiento corporal es la dopamina , en las personas con depresión los sucesos
positivos se encuentran dañados a causa de los circuitos dopaminergicos del
hipocampo y el sistema límbico no genera una respuesta de recompensa lo que es
punto clave para la retención de sucesos positivos en la memoria así mismo se
altera la memoria a largo plazo que la de corto plazo, por otro lado la función
ejecutiva es encargada de la toma de decisiones control de la atención,
inhibición, flexibilidad, planificación y anticipación de una tarea además lo
que se refiere a los estudios neuropsicológicos en TDM (Trastorno de Depresión
Mayor) se ha presentado el déficit en la
memoria de trabajo en lo que se refiere a la planificación de tareas, la
atención en personas con depresión interfiere más en los procesos controlados
que en los automáticos, las diferencias existente entre los dos procesos es que
en el proceso controlado se requiere atención y procesamiento de información
mientras que el automático no requieren atención o el estar consciente de
ello.( Dillon DG,2015,p.15-30)
Concluimos que la depresión es un estado de tristeza
excesiva en la cual podemos evidenciar la depresión endógena (interna) y
exógena (externa) que afectan las estructuras funcionales de las áreas
cerebrales como son hipocampo, admigdala, corteza cerebral, tálamo y ganglios
basales donde se presentar alteraciones en factores genéticos y en los
neurotransmisores que van deteriorando a las funciones cognitivas en las que
tenemos la memoria, atención y la función ejecutiva.
La depresión
es un estado de tristeza muy excesiva presentada en los individuos
interviniendo varios factores aunque la más común es por la pérdida de algún
familiar si esta enfermedad no se detecta a tiempo se puede convertir en parte
de la vida de la persona impidiendo
interactuarse con su entorno y perdiendo el interés por sí mismo, sin ganas de
realizar las actividades que estaba acostumbrado/a, y muchas de las veces
asiéndose daño con conductas auto lesivas que a menudo termina con un posible
suicidio. Para esta entidad clínica tienen como primera instancia el
psicoanálisis como primer método pero no
ha tenido los resultados esperados porque el proceso es muy lento, en segunda instancia tenemos los
tranquilizantes que tuvieron positivas respuestas pero no eran tan
recomendables porque podría generar un hábito y como última instancia se dieron
a conocer los antidepresivos los que resultaron muy efectivos para tratar la
enfermedad.
La
depresión es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés o
placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del
apetito, sensación de cansancio y falta de concentración. Puede llegar a
hacerse crónica o recurrente y dificultar sensiblemente el desempeño en el
trabajo o la escuela y la capacidad para afrontar la vida diaria. En su forma
más grave, puede conducir al suicidio. Si es leve, se puede tratar sin
necesidad de medicamentos, pero cuando tiene carácter moderado o grave se
pueden necesitar medicamentos y psicoterapia profesional. La depresión es un
trastorno que se puede diagnosticar de forma fiable y que puede ser tratado por
no especialistas en el ámbito de la atención primaria. (OMS ,2017)
La depresión es un estado profundo de tristeza que a
lo largo del tiempo se va desarrollando hasta llegar al trastorno de depresivo
mayor (TDM), las personas presentan síntomas como dificultad de concentración,
pensar, indecisión, se encuentran distraídos, inhabilidad para llevar a cabo
tareas habituales y tiende a olvidarse de las cosas, existen dos tipos de
depresión: la endógena es creada por el mismo individuo sin que se presente
algún factor externo, es causada por cambios en el desequilibrio químico del
cerebro, aparentemente aparece de la nada pero puede ser genética o por
enfermedades; y la exógena es generada por factores externos que se presenta de
un trauma o evento estresante, en una violación, muerte de un familiar o amigo
cercano, pérdida del empleo, separaciones o divorcios, por ingerir alguna
sustancia.
Depresiones endógenas (tiene origen y causa en
sí mismo no existe una fuente externa y suele ser la más duradera y a veces se
le puede confundir con la pereza por la sintomatología que presenta es decir no
tiene el placer ni la motivación de realizar actividades y confunden con la
pereza que es totalmente distinto porque la pereza es la debilidad de realizar
las actividades y las exógenas que son generadas por el medio ambiente.
(Cardichi , 2010, pág. 120)
Cuando hablamos de trastornos de depresión encontramos
una clasificación diversa de los mismos como es: Trastorno depresivo mayor; se
caracteriza por la pérdida del interés placer en las actividades se desconoce
su origen aunque se puede decir que es producto de los factores genéticos,
vivencias que afectaron en la infancia se puede dividir en leve, moderado y
grave, su sintomatología es la
irritabilidad, decaimiento, imposibilidad frente a las exigencias de la vida para
diagnóstico de este trastorno el paciente puede presentar los siguientes
síntomas llanto espontanea, tono de voz bajo, falta de atención, dificultad
para conciliar el sueño y su periodo de
duración es dos semanas además causado por consumo de drogas, hipotiroidismo,
medicamentos con esteroides y dificultades para dormir. Trastorno depresivo
mayor, recidivante; usualmente su inicio es en la pubertad y en pacientes que
anteriormente presentaron dos episodios depresivos sus alteraciones patológicas
son: cambio de humor, presencia de llanto, disforia, irritabilidad, agitación
psicomotriz, falta de concentración, baja autoestima, pensamientos negativos de
muerte y suicidio, alteraciones del sueño, pérdida de apetito, su duración es
de cuatro a doce meses y pueden ser recurrente, un 80% se recuperan al año de
este trastorno depresivo. Trastorno
distimico: los síntomas se presentan en menos intensidad y su origen es
genético- hereditario, presentado por un acontecimiento estresante, malestar
con los familiares, elementos psicosociales como falta de estímulos y
recompensas en la infancia estas recompensas o estímulos no siempre deben ser
materiales sino afectivos, comienza antes de los 21 años se presenta con un
estado de ánimo melancólico, baja autoestima, apesadumbrado (aflicción), no
disfruta de las situaciones positivas que le presenta la vida, dificultades
para la concentración aun cuando sea una actividad donde sea dinámica,
dificultades para dormir y tiende a hallarse cansado al día siguiente y las
personas o familiares les califican de amargadas. Trastorno depresivo no
especificado; se añade los síntomas de los trastornos anteriores presentando
además estados de ánimos mixtos y depresivos. Trastorno afectivo estacional; se
caracteriza por perturbaciones cíclicas del estado de ánimo, se puede presenciar
por la disminución de actividad, falta de concentración, movimientos lentos,
aislamiento, aumento del apetito. Trastorno disfórico premenstrual: aparece en
los ciclos menstruales, caracterizado por la irritación, tensión y síntomas de
depresión graves, el rango de edad de
este trastorno es de 25 a 35 años. (Asociación Estadounidense de Psiquiatría,
1994, pag. 390)
Después de conocer los trastornos es de vital
importancia conocer las causas que deben tener presente tanto los familiares,
amigos y las personas que padecen esta enfermedad entre esas causas tenemos
cuatro factores: como primero tenemos los factores genéticos para comprobar
este factor realizaron una investigación donde descubrieron en gen SL6A15
(sirtuina) en que se encargaba de las variaciones que hacían a los personas
idóneos a la depresión donde su función era la reproducción de sustancias para
la comunicación de neuronas lo que llamamos sinapsis,
Como señala Montañés-Rada (2010): “para estudiar
el genoma hace falta tener una muestra homogénea, una selección de pacientes con depresión por la
misma causa, endógena. Por tanto, lo que se tiene que hacer es estudiar
aquellos casos donde la depresión es “endógena”, esos casos donde la enfermedad
está escrita en los genes”. (pág. 85)
es decir las personas con depresión
pueden heredar a sus generaciones y también los trastornos que desencadenan la
depresión, el segundo factor son los fisiológicos: afecta al sistema nervioso
central, el mismo que es el encargado de producción de neurotransmisores que
interviene en la función del cerebro, los que son responsables del apetito, de
la sensación del sueño y del deseo sexual, en la depresión se da un
desequilibrio afectado al cerebro de forma negativa alterando la conducta y el
pensamiento en estos se encuentra la disminución de serotonina que es la
encargada de conservar el estado de ánimo y su disminución produciría depresión
aunque también se presenta en enfermedades como la migraña, hipertiroidismo,
diabetes, Síndrome de Cushing, amenorrea, el tercer factor son los personales:
estos son desencadenados más en las mujeres que en los hombres en edades
comprendidas de 35 a 45 años, donde más se presenta la depresión es en el
embarazo y en el posparto que es a causa de alteraciones hormonales aunque también
en los adolescentes se presentan síntomas de depresión pero no se puede deducir
que tiene un trastorno porque la personalidad de un individuo se forma en
promedio de 18 a 20 años de edad, mal formaciones, nivel bajo de actividad
personal, trastorno psíquico anterior mente presentado como la esquizofrenia
donde las personas tienden a deprimirse por no ser aceptados porque tienen
miedo al rechazo ya sea de sus familiares o de sus amigos, menopausia donde
influye mucho el estado de animo de las mujeres en este caso donde tienen
pensamientos negativos como que se sienten vacías y tienen una tristeza enorme
que se desatan llorando que es propia de la etapa que está pasando; el último
factor es el ambiental: en este apartado se encuentran los que no son predecibles
como el fallecimiento de un familiar o amigo, divorcio, falta de dinero,
problemas académicos, ruptura de una relación, caer en prisión, dependencia,
bullying, mubbig, cambio de vivienda, separación de los padres, anorexia,
bulimia, obesidad, enfermedades incurables como el cáncer el sida,
discapacidades adquiridas a lo largo de la vida del individuo, problemas en
casa, dificultad para la resolución de problemas, alcoholismo, drogadicción,
maltrato, abuso sexual, violación, acoso escolar, estrés y ansiedad laboral,
cambio de lugar de trabajo, falta de comunicación con la familia, jubilación
etc.
Las personas con depresión han presentados síntomas
agudos pero pueden desconocer del trastorno presentándose desde la depresión
leve, moderada y mayor, es de importancia conocer los síntomas patológicos ya
que la persona que presenta este trastorno puede llevar a su familia y a su
medio social a sentirse igual o peor de la persona que lo está padeciendo es
por ello que se debe prestar atención a cualquier sintomatología que presente
la persona depresiva entre los síntomas patológicos tenemos: síntomas anímicos
hacen referencia a los estados de ánimo que se presenta en el trastorno como
pueden ser la ira, irritabilidad, tristeza, angustia, infelicidad, tienen a abrumarse,
cabizbajo, sentimiento de culpa,
desanimo, ansiedad (se presenta por la activación de una hormona llamada
epinefrina que en el cuerpo produce activación es decir estar alerta esta
hormona en la persona deprimida puede activarse por un tiempo prolongado y
sirva para poner en alerta a la persona), soledad, anhedonia (incapacidad para
experimentar placer), pensamiento negativo (todo lo que piensan es a su contra,
no piensan en las cosas buenas que han hecho sino dan valor a las cosas
negativas) permanece la sensación de vacío (sentirse solas), sin placer para
realizar actividades, es más frecuente en niños/as y adolescente, síntomas
motivacionales y conductuales; es un
aspecto personal más que del entorno porque la persona se siente desmotivada
para hacer una actividad tan simple como levantarse de la cama, ducharse , irse
al trabajo le resulta difícil porque no tiene motivación personal y tampoco
tiene algo que le motiva o que le mueva a realizar las actividades a las que ya
estaba acostumbra, se hecha a la derriba y se encierra en su soledad, prefiere
estar en un lugar oscuro, permanece en la cama hasta altas horas del día, ya no tiene gusto por verse bien, por elegir
una ropa adecuada para vestirse, por cuidar su limpieza, no se preocupa por lo
que piensen las demás personas de acuerdo a su presencia, cuando piden su
opinión él está de acuerdo pero sin concentrarse, tiene pensamientos de
suicidio, en lo que le están diciendo síntomas cognitivos; está afectado su
nivel cognitivo y posteriormente su pensamiento, memoria y la capacidad de
concentración, la persona se auto desvalora, tiene un pesimismo sobre sí mismo,
sobre su entorno y sobre su futuro, su autoestima es baja, inseguridad no se
cree capaz de salir adelante o resolver los problemas que le estén agobiando,
fracasos, juicios negativos, indecisión, auto depreciación, síntomas físicos;
la persona deprimida suele tener problemas para conciliar el sueño, para
despertar, se levanta sin motivo, no duerme bien pero se levanta como si
hubiera dormido conciliado el sueño, presencia hipersomnia ( sueño
excesivo), pérdida de apetito, ansiedad
de comer mucho, perdida de placer sexual, fatigas, disminución de actividad
física, malestares corporales, dolores
de cabeza, estreñimiento, nauseas, dolor en el pecho, desvanecimientos,
síntomas interpersonales; las personas deprimidas se alejan de sus amistades,
algunos son rechazados por las personas en el entorno que estén, no se
relaciona . (Dr. Luis San molina & Dra. Belén Arraiz Marín, 2010, p. 14-30).
La depresión es una enfermedad frecuente en todo
el mundo, y se calcula que afecta a más de 300
millones de personas. La depresión es distinta de las variaciones
habituales del estado de ánimo y de las respuestas emocionales breves a los
problemas de la vida cotidiana. Puede convertirse en un problema de salud
serio, especialmente cuando es de larga duración e intensidad moderada a grave,
y puede causar gran sufrimiento y alterar las actividades laborales, escolares
y familiares. En el peor de los casos puede llevar al suicidio. Cada año se
suicidan cerca de 800 000 personas, y el suicidio es la segunda causa de muerte
en el grupo etario de 15 a 29 años. (OMS, 2017)
La depresión puede sufrir una de cada cinco personas
es decir una vez en su vida, la depresión más frecuente es la depresión leve
pero con el paso del tiempo se puede desarrollar la moderada y grave ya que les
separa una delgada línea para que se desarrolle sin importar su edad, sexo,
género o condición de vida aunque una vez más se considera que las mujeres
sufren más de depresión moderada y los hombre la depresión se aumenta con el
trascurrir de los años algunos llegando a tener una depresión grave, un
trastorno depresivo y por consiguiente no deciden asistir donde un psicólogo y
tampoco asistir a terapia y viven acareando la enfermedad durante toda su vida
y en ocasiones cuando la persona está en un límite de agobio pues decide
suicidarse así mismo sin hacer saber a nadie
en algunos países las causas que les lleva a la depresión es la falta de
dinero y las escasas propuesta de trabajo.
Concluyendo la psicopatología en la depresión genera
una importante acorte porque ayuda a identificar signos y síntomas que presenta
las personas con este trastorno que de un inicio comienza con la tristeza
excesiva y anhedonía que imposibilita al individuo a sentir placer por realizar
ciertas actividades a las que estaba acostumbrado por otro lado los trastornos
de la depresión se presentan en la persona a medida en la que va avanzando el
trastorno y la sintomatología en los trastornos son más evidentes ido se
repiten con más frecuencia.
La depresión es la pérdida de interés
para hacer actividades frecuentes que va acompañada de síntomas tanto psíquicos
como físicos: estos son la tristeza, alteración en la concentración,
disminución de la libido, dolores de cabeza, musculares entre otros.
La depresión es un
trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés o
placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del
apetito, sensación de cansancio y falta de concentración. Puede llegar a
hacerse crónica o recurrente, y dificultar sensiblemente el desempeño en el
trabajo o la escuela y la capacidad para afrontar la vida diaria. En su forma más
grave, puede conducir al suicidio. Si es leve, se puede tratar sin necesidad de
medicamentos, pero cuando tiene carácter moderado o grave se pueden necesitar
medicamentos y psicoterapia profesional. La depresión es un trastorno que se
puede diagnosticar de forma fiable y que puede ser tratado por no especialistas
en el ámbito de la atención primaria. (OMS, Organización Mundial de la Salud, 2017,
pág. 7)
La depresión es una enfermedad clínica
grave, las causas son varias incluyendo los factores genéticos, puede empezar a
cualquier edad, pero suele comenzar en la adolescencia o en adultos jóvenes, no
se trata solo de estar triste algunos días sino que este sentimiento perdura,
ya no desaparece conforme va pasando los días llegando a afectar con su vida diaria,
bienestar y con la interacción social.
Rojas (2006) dice que “las depresiones
son un conjunto de enfermedades psíquicas, hereditarias o adquiridas con una
sintomatología determinada, a la que se asocian cambios negativos de tipo
somático, psicológico, conductual, cognitivo y asertivo.” (pág. 11)
Los motivos para caer en un estado depresivo son diferentes, algunas
personas caen en depresión clínica cuando pasan por un acontecimiento
conmovedor en sus vidas, ya sea al perder un trabajo y no volver a ser
empleado, por la pérdida de un ser querido, o por una ruptura amorosa, otras
personas pueden llegar a caer en depresión sin ninguna advertencia previa. Esta
enfermedad la puede padecer cualquier persona ya sean niños, jóvenes, adultos o
ancianos.
El problema de la depresión se muestra de diferentes maneras y los síntomas
que presenta no se dan de igual manera en todos los pacientes. “La depresión es
una enfermedad, porque tiene signos y síntomas y, aunque esto parezca algo
obvio no siempre nos damos cuenta de ello”, afirma Roffé (2007)
La depresión se identifica por dejar a una persona sin ganas de hacer las
cosas, sin ilusión, sin fuerzas, energía, y sin esperanza, por lo que es
posible predecir las consecuencias de pasar un estado depresivo por un tiempo
largo. En los casos más graves una persona con esta enfermedad puede llegar
hasta el suicidio, por lo que no se trata de una simple tristeza.
La desilusión, la baja autoestima, el pensar que es inútil o no sirve para
nada, el descuido personal puede provocar que las personas se asilen de la
sociedad.
La depresión en adolescentes es un problema de salud mental grave que
induce un sentimiento de tristeza y perdida de interés en realizar actividades
que antes disfrutaban, afecta la forma en que el adolecente piensa, se siente y
se comporta provocando problemas emocionales, funcionales o físicos. Aunque la
depresión puede suceder en cualquier instante de la vida los síntomas entre los
adolescentes y los adultos pueden ser distintos.
Algunos problemas como la
presión de sus compañeros, las expectativas académicas y los cambios físicos en
los adolescentes pueden causar síntomas de depresión. La depresión en los adolescentes
no es una simple debilidad o algo que se pueda supera con fuerza de voluntad,
esto puede tener consecuencias graves y requiere tratamientos a largo plazo.
Las mujeres adolescentes presentan el doble de posibilidades de experimentar
depresión que los hombres, un antecedente de depresión en la familia también
pone a los adolescentes en mayor riesgo. Lo que causa depresión en los
adolescentes puede ser agresión o acoso en el establecimiento educativo, abuso
o maltrato infantil ya sea físico como sexual, dificultad en el aprendizaje,
entre otros.
Existen varios tipos de depresión y
cada uno con sus características, así tenemos el Trastorno depresivo mayor que suele iniciar durante la adolescencia o la adultez
joven que se identifica por la aparición
de uno o varios episodios depresivos de al menos 2 semanas de permanencia, se
define por un estado de ánimo de tristeza con una fuerza que excede emociones
frecuentes de decepción de la vida diaria, perdida de interés en cosas que
antes solían hacer a menudo, en algunos pacientes se da por eventos
traumáticos, en otros suelen aparecer repentinamente lo que ocasiona que las
personas se sientan fastidiadas por el desconcierto que se da en su vida
familiar, personal, laboral o social. Además suelen presentarse señales físicas
como es el retardo psicomotor, alteraciones en la alimentación ya sea por comer
en demasía, consumir pequeñas cantidades o llegar a no comer nada; se dan
alteraciones del sueño como es el insomnio o la somnolencia, suelen tener baja
autoestima, se desesperan por cualquier cosa así esta no sea de gran
importancia hasta el punto de tener ideas suicidas. Este trastorno se presenta de dos maneras: la
primera es el episodio melancólico y la segunda episodios con un patrón
estacional.
Otro tipo es el trastorno distímico o
llamado distimia que aunque es menos grave que el mayor se caracteriza por
tener una larga duración que puede ser de dos años o más, no invalida a la
persona pero si afecta en su vida diaria. Varias de los sujetos con distimia
logran sufrir de episodios depresivos severos en cierto instante de su vida.
Los síntomas que se presentan en la distima son: la pérdida o el aumento del
apetito, la falta de energía no tiene ganas de hacer las cosas, tienen
problemas para tomas decisiones, falta de concentración impresión de que no
puede hallar opciones de solución ante ciertas
situaciones o de no tener perspectivas para el futuro.
El trastorno depresivo estacional se encuentra
caracterizado porque se da un una época del año especialmente en los meses de
invierno. Los síntomas que se presentan son la desesperanza, el aumento del
apetito sumado el aumento de peso, incremento del sueño, poseen menos energía
para realizar actividades, sus movimientos se vuelven más lentos, se aíslan del
resto de personas, presentan irritabilidad, tristeza se vuelven pesimistas, no
disfrutan de las cosas muestran pensamientos de muerte o suicidio; existen
otros síntomas que se dan en épocas de verano como la falta de apetito, la
pérdida de peso, tienen insomnio, se vuelven ansiosos, inquietos. El
tratamiento principal para este trastorno es la terapia de luz, que consiste en
la exposición a una luz que es más brillante que la luz de interiores, pero no
tan brillante como la luz solar directa.
La depresión maniaca o también llamado trastorno bipolar,
a pesar de que se encuentra dentro de los tipos de depresión va combinando
estados depresivos y de manía, experimentando cambios de humor intensos
diferente al de la mayoría de personas aprecian en toda su vida, estos cambios
de humor se dan desde la tristeza hasta la euforia, Los síntomas depresivos
son: sentimientos perseverantes de tristeza, sienten desesperación o desamparo,
tienen baja autoestima, sensación de que no sirven para nada, se culpan demasiado
por todo, tienen deseos de morir, pierden el interés para realizar actividades
que antes disfrutaban, presentan alteración del sueño, cambios en el apetito
además llegan a subir o bajar de peso, perdida de energía, no pueden
concentrarse, les cuesta bastante tomar decisiones, tienen ideas suicidas o
intentos de suicidio, poseen molestias físicas como el dolor de cabeza, de
estómago o fatiga, intentan o amenazan a sus familiares con escaparse de su
hogar, se vuelven muy sensibles ante un rechazo o fracaso, presentan irritabilidad.
Otro tipo de trastorno es el disfórico premenstrual que
es una enfermedad en la que las mujeres presentan depresión grave, se vuelven
irritables, tensas antes de que le llegue la menstruación, muchas de ellas
tienen ansiedad, y la depresión posparto se caracteriza porque ocurre
después del parto los motivos son las siguientes: cambios a nivel corporal del
embarazo y el parto esto se da por el cambio hormonal, cambios en las
relaciones sociales y laborales, el tener menos tiempo y libertad para ella
misma además se dan cambios del ciclo del sueño debido al nacimiento del bebe y
las preocupaciones por desempeñar de manera correcta el rol de madre.
En los trastornos depresivos,
normalmente existen recaídas, que pueden aumentar la gravedad, además de tener
repercusiones serias, como el suicidio. Entre un 40 y 85% de las personas con
depresión mayor, presentan alguna recaída durante la vida (Gonzales, Fernández,
Rodríguez, 2007, pág.25)
Asimismo se conoce que existen elementos
que inducen o resguardan de la depresión. Estos elementos pueden ser
personales, culturales, del entorno, o del aprendizaje en el trayecto de su
vida.
Los elementos que inducen son las
características que logran proporcionar que la persona en un momento de su
vida pueda desarrollar una depresión mientras que otras personas en iguales
situaciones no desarrollarían el trastorno. Los más usuales son: antecedentes
psicopatológicos familiares, si en la familia hay antecedentes de depresión
crece la probabilidad de padecerla; antecedentes personales de depresión, si en
el pasado hubo episodios depresivos, es más factible que se pueda volver a
padecerla, ya que en varias personas estos métodos son repetitivos; bajo nivel
de autoestima, el no valorarse, el tener una mala relación consigo mismo se
convierte en un factor esencial para sufrir depresión; patrones de pensamientos
con tendencia a la culpabilizarse durante mucho tiempo; Bajo nivel de
habilidades sociales y asertividad; esquemas de ideas negativas que
crean una situación de forma negativa.
Estos elementos por si solos no desencadenan la
depresión, pero ayudan a facilitarla, por lo que es necesario cambiar estas
situaciones antes indicadas porque ayudarán como factores defensores ante
sucesos traumáticos susceptibles de desarrollar depresión.
También, hay elementos que
consiguen ser protectores para que no se desarrolle la depresión, estos
ayudan a superar sucesos traumáticos reduciendo la posibilidad de que éstos no
acarreen a desarrollar el trastorno, entre los más importantes se encuentra:
ausencia de antecedentes psicopatológicos, familiares; tener un buen nivel
de autoestima y saber valorarse, quererse a sí mismo; desarrollar habilidades
sociales en las cuales pueda confiar; aprender a tener una actitud positiva
ante las situaciones, buscando posibles soluciones por más difícil que parezca
la situación, y no culpabilizarse de las cosas que pasan a su alrededor.
“La mayoría de las depresiones
evoluciona en fases, es decir tienden a la recuperación, incluso de manera
espontánea y lo que hace indispensable el tratamiento es disminuir el periodo
de sufrimiento emocional” (Retamal, 1999, pág. 13)
En las causas de depresión se
encuentran los factores personales y factores ambientales. En los factores
personales se encuentra probado
que la prevalencia de esta
enfermedad se da significativamente en el caso de las mujeres, sobre todo
durante el embarazo y el posparto esto se da por un desequilibrio
hormonal. Hay dos tipos de depresión posparto: la babyblues que es una
alteración leve de los estados de ánimo que se presentan en la madre con
síntomas depresivos leves, esta se da por la falta de concentración, la
ansiedad, la tristeza, esta va desapareciendo conforme va pasando el tiempo; y
trastorno depresivo de sí mismo. No obstante los síntomas se muestran a las 12 semanas y presentan un cuadro más
agudo, se dan síntomas psicológicos y físicos: impresiones de inutilidad
de que nada puede realizar bien , ideas
suicida o
pensamientos relacionados con la muerte, dolor de cabeza y molestias
intestinales entre otros. En este caso si se necesita tratamiento médico.
La edad juega un papel muy importante
puesto que entre los 35 y los 45 años es donde más se produce esta enfermedad,
sin embargo la depresión en menores se da especialmente en el periodo de la
pubertad y la adolescencia debido a los cambios hormonales que se experimenta.
En el caso de conductas depresivas en la infancia se debe poner mayor cuidado
puesto que puede tener una manifestación distinta a la de los adultos y se
puede ocultar bajo otros trastornos. También se da por factores genéticos ya
que si en la familia se encuentra la presencia de antecedentes de depresión
desarrolla las posibilidades de sufrir esta enfermedad en un 25 a 30%
Y los factores ambientales son
estímulos externos que influyen en la persona para que haya depresión, así se
encuentra las situaciones negativas familiares, laborales, sociales que causan
estrés y este a su vez conlleva a la depresión y se genera una situación de
dependencia si a esto le sumamos el consumo de drogas y alcohol, tabaco. Además
el acoso, bullying, la humillación que se da generalmente en centros educativos
son factores desencadenantes para que exista depresión.
Sintomatología de la depresión varían
según la gravedad en algunas se manifiesta de manera leve y otras al límite de
querer acabar con su propia vida. Existen síntomas anímicos, motivacionales o
conductuales, cognitivos, físicos, interpersonales.
En los síntomas anímicos el signo
característico es la tristeza, además se
presentan otros síntomas como es el
agotamiento, la ansiedad, la angustia, el nerviosismo, la melancolía, la
irritabilidad. Aunque los sentimientos de tristeza, desfallecimiento, aflicción
e infelicidad son los más habituales, en ocasiones el estado de ánimo
predominante es la irritabilidad, con más reiteración en niños y adolescentes.
Asimismo persiste la sensación de vacío y perdida de interés por hacer
actividades.
Los síntomas
motivacionales y conductuales, el
estado usual de apartamiento por el que cruzan las personas deprimidas es
intenso, si bien es un aspecto individual, en consecuencia la apatía, la
indiferencia y, en definitiva la disminución en la capacidad de disfrute es
junto con el estado de ánimo deprimido el síntoma principal de la
depresión. Levantarse de la cama en la mañana o asearse se convierte en tareas
casi imposibles de ejecutar; en muchos casos se desatienden las
actividades como el estudio y el trabajo, de igual forma tomar decisiones
cotidianas como elegir que ropa ponerse o que zapatos usar puede convertirse en
un acción insuperable, brusca, desagradable y molesta.
Los síntomas
cognitivos de una persona
que padece los síntomas de la depresión está afectado, la memoria, la atención
y la capacidad de concentración alcanzan
a disgustarse drásticamente incapacitando su desarrollo en las acciones
cotidianas. De igual manera el contenido de los conocimientos de una persona
deprimida se halla perturbado, la valoración que hace de sí misma, de su medio
ambiente y de su futuro suele extender desde el pesimismo hasta la negatividad.
Es así como la auto depreciación,
auto culpación y la pérdida de
autoestima suelen ser, contenidos clave en los pensamientos de las
personas deprimidas.
Los síntomas físicos son frecuentes y
es uno de los importantes motivos por los que se solicita la ayuda
profesional. Un síntoma típico que afecta en un porcentaje alto a las personas
deprimidas es la falta de sueño como es el insomnio, la vigilia, la
somnolencia, otros síntomas físicos comunes son la fatiga, la pérdida de
apetito y una disminución de la actividad y el deseo sexual, de igual modo
las personas que se encuentran afectadas por la depresión muestran fatigas corporales dudosas
como dolores de cabeza, de espalda,
nauseas, estreñimiento, micción dolorosa visión borrosa, etc.
Los síntomas
interpersonales: las personas sufren el rechazo de los que le rodean, lo que a su vez la persona
afectada reconoce aislándose aún más. Es así como un comportamiento
interpersonal inadecuado por parte de la persona deprimida ayuda al deterioro de la enfermedad.
“Todos nos sentimos tristes o
desanimados alguna vez. La mayoría de las personas sufren las experiencias
tristes de la vida como una enfermedad grave, la pérdida de un empleo, la
muerte de un familiar o un divorcio. Estos sentimientos de dolor tienden a ser
menos intensos con el paso del tiempo. La depresión se produce cuando
sentimientos de profunda tristeza desesperación duran como mínimo dos semanas o
más y cuando interfieren con las actividades de la vida cotidiana como trabajar
o incluso comer y dormir. Las personas deprimidas tienden a sentirse indefensas
y sin esperanzas y a culparse por tener estos sentimientos. Algunas pueden
tener pensamientos de muerte o suicidio. Las personas con depresión pueden
sentirse abrumadas, agotadas y dejar de participar en ciertas actividades cotidianas” (APA, 2017, pág. 6) .
Para tratar la depresión se deben suministrar medicamentos acompañados de
una psicoterapia, la dosis de los antidepresivos o el tiempo del tratamiento
dependen de la severidad de los síntomas, los antecedentes de la enfermedad,
etc. La forma de la psicoterapia va a depender de cómo sea el caso, y esta
incluye un tratamiento individual, familiar, o de grupo.
Para superar la depresión se debe aprender a mantener un equilibrio emocional,
valorarse a sí mismo, subir el nivel de autoestima, aprender a superar los
obstáculos, así como lidiar con lo bueno y lo malo que se presentan, procurar
el pensamiento positivo, encontrar los beneficios y el aprendizaje que deja
cada situación, aun de las más dificiles, para llevar un buen estilo de vida.
La depresión es una enfermedad frecuente en la mayoría de personas aun
cuando es normal que experimentemos cambios en el estado de ánimo, se debe
poner atención a síntomas de la depresión como lo es tener una inmensa tristeza
que afecta en el desempeño personal. laboral, social, y familiar, pero es algo
más que solo estar triste o pasar llorando demasiado ya que incluye síntomas
como alteraciones del sueño ya sea dormir poco o dormir demasiado, perdida de
energía todo el tiempo se sienten cansados con fatiga, ya no disfrutan realizar
actividades que antes hacían con frecuencia, presentan alteraciones
alimenticias dependiendo el caso algunas personas se alimentan en demasía o
llegan a comer muy poco, empiezan a tener problemas de concentración y
atención, tienen pensamientos negativos, sienten que no sirven para nada o
llegan a culparse de todo lo malo que pasa a su alrededor hasta el punto de
querer atentar con su vida.
La depresión es una enfermedad que
afecta al organismo, el estado de ánimo y los pensamientos, afecta a la forma
de comer y dormir, la forma en que sientes sobre ti mismo y quienes le rodean,
incluso afecta a sus pensamientos.
Las personas que sufren de
depresión no pueden simplemente "recobrar el ánimo" y curarse. Sin el
tratamiento adecuado que incluye, antidepresivos y psicoterapia, la depresión no tratada puede durar
semanas, meses o años.
La depresión
puede hacer que las personas tengan una discapacidad en su vida laboral, vida
familiar y la vida social. Si no se trata, la depresión clínica es tan costosa
como enfermedades del corazón o el SIDA.
La depresión no
hace distinción de raza, posición económica o edad; sin embargo, los números
revelan que las mujeres se ven más afectadas que los hombres durante la
adolescencia y la edad adulta.
Ser víctima de
acoso en la adolescencia está fuertemente asociado con la depresión más
adelante en la vida. La depresión es un problema importante de salud pública con
costos económicos y sociales altos. Hay un rápido aumento en la depresión desde
la niñez a la edad adulta y un factor que contribuye podría ser la intimidación
por los compañeros. Hasta el 30 por ciento de la depresión en la edad adulta
temprana podría atribuirse a la intimidación en la adolescencia, el acoso
podría hacer una contribución sustancial a la carga global de la depresión.
La depresión no curada en la adolescencia conlleva a un
alto riesgo de suicidio. La mayor frecuencia de casos se da en
torno a los 40 años de edad, momento de la vida en que se inicia cierto declive
físico e intelectual. La soledad es otro factor de riesgo, ya que se registra
un mayor índice entre las personas solteras o que viven solas.
El cuarenta por ciento de todas las víctimas de suicidio
son adultos mayores de 60 años. Los adultos mayores sufren más frecuentemente
de depresión a causa de la frecuente pérdida de seres queridos y amigos a
medida que envejecen. La presencia de la muerte, y sobre todo la muerte de personas de su edad, a
veces muy cercanas, es un problema difícil de asumir.
También experimentan más enfermedades crónicas, cambios
de vida más importantes como la jubilación y la transición a la vida asistida.
El bajón anímico
de la depresión también causa deterioro en el estado físico. En primer lugar,
en la imagen, porque la persona con depresión suele descuidar su aspecto
físico, la higiene y la vestimenta. Pero también en lo biológico, porque la
depresión genera sensación de cansancio y fatiga y provoca una serie de
perturbaciones físicas, como dolores de cabeza, problemas digestivos o
gástricos, problemas sexuales, y trastornos del sueño.
Existen muchos motivos para que
la depresión sea más frecuente en los mayores. Entre estos motivos están: La
disminución de los neurotransmisores relacionados con el estado de ánimo, mayores problemas de salud física, el número de satisfacciones en la vida, refuerzos
positivos, es probable que disminuyan, ya que la mayoría son de carácter social y la valoración social de los mayores
es menor. Generalmente las personas mayores tienen menos expectativas de futuro
y menos posibilidades de pensar que los problemas se resolverán. El hecho de
que las depresiones patológicas no sean más frecuentes parece indicar que la
vida enseña a buena parte de las personas a mantener su equilibrio básico frente a las
situaciones difíciles.
La
adultez intermedia es la etapa del desarrollo que
abarca entre los 40 a 65 años. En esta etapa es un tiempo no
sólo de deterioro y pérdida como muchos piensan, sino también de crecimiento.
Los años de la edad intermedia están marcados, de manera creciente, por
diferencias individuales basadas en las elecciones y experiencias previas, así
como en la estructura genética.
Muchos adultos de edad madura, después de cumplir sus metas y criar a
sus hijos, tienen un mayor sentido de libertad e independencia (Lachman, 2001).
La edad adulta intermedia puede ser una época para revalorar metas y
aspiraciones y lo bien que se han cumplido y para decidir cómo usar mejor la
parte restante del ciclo
de vida (Lachman y James
1997).
Existen muchos motivos para que la depresión sea más frecuente en los
mayores. Entre estos motivos están: La disminución de los neurotransmisores
relacionados con el
estado de ánimo, presencia de
problemas de salud física, el número de satisfacciones en la vida,
refuerzos positivos, es probable que disminuyan, ya que la mayoría son de carácter social y la valoración social de los
mayores es menor, generalmente las personas mayores tienen menos expectativas
de futuro y menos posibilidades de pensar que los problemas se resolverán, la
presencia de la muerte, y sobre todo la muerte de personas de su edad,
a veces muy cercanas, es un problema difícil de asumir.
El hecho de que las depresiones patológicas no sean más frecuentes
parece indicar que la vida enseña a buena parte de las personas a mantener
su equilibrio básico frente a las situaciones difíciles.
Acontecimientos
de la tercera edad como, por ejemplo, los trastornos médicos crónicos y
debilitantes, la pérdida de amigos y seres queridos, y la incapacidad para
participar en actividades que antes disfrutaba, pueden resultar una carga muy
pesada para el bienestar emocional de una persona que está envejeciendo. Una
persona de edad avanzada también puede sentir una pérdida de control sobre su
vida debido a problemas con la vista, pérdida de la audición y otros cambios
físicos, así como presiones externas como, por ejemplo, recursos financieros
limitados. Estos y otros asuntos suelen dejar emociones negativas como la
tristeza, la ansiedad, la soledad y la baja autoestima, que a su vez conducen
al aislamiento social y la apatía.
Otra
consecuencia más grave es la depresión crónica o la depresión que es recurrente
y persistente. La depresión crónica tiene consecuencias físicas y mentales que
pueden complicar un problema de salud existente de una persona de edad avanzada
y desencadenar nuevas preocupaciones. Hay pruebas de que algunos cambios
corporales naturales asociados con el envejecimiento pueden aumentar el riesgo
de que una persona de experimente depresión. Estudios recientes sugieren que
las bajas concentraciones de folato en la sangre y el sistema nervioso pueden
contribuir a la depresión, el deterioro mental y la demencia. Los
investigadores también sospechan que puede existir una relación entre la
aparición de la depresión en la vejez y la enfermedad de Alzheimer.
Independientemente
de la causa, la depresión puede tener efectos físicos alarmantes en las
personas mayores. El índice de mortalidad de los hombres y mujeres de la
tercera edad que tienen depresión y sentimientos de soledad es mayor que el de
aquellos que están satisfechos con sus vidas. Los programas de tratamiento para
los pacientes de la tercera edad deprimidos que tienen una enfermedad
cardiovascular y otras enfermedades importantes, suelen tomar más tiempo de lo
normal y su resultado es menos satisfactorio. Además, los sentimientos de
desesperanza y aislamiento, que suelen alentar ideas suicidas, son más
frecuentes entre las personas mayores, en especial aquellas con discapacidades
o que están confinadas a hogares de ancianos.
La depresión también
puede tener otras formas de efectos potencialmente nocivos para la salud de una
persona mayor. La depresión puede llevar a hábitos alimenticios que acaben
resultando en obesidad, provocando también pérdida considerable del apetito y
la reducción de niveles de energía, ocasionado a veces un trastorno conocido
como anorexia geriátrica.
Las personas
deprimidas de la tercera edad también experimentan índices más altos de
insomnio y pérdida de memoria, tiempos de reacción más prolongados que lo
normal, lo que aumenta los riesgos asociados con cocinar, conducir, auto
medicarse y otras tareas que requieren una atención completa.
Si bien
envejecer es una parte inevitable de la vida, la depresión no debe formar parte
de ella. Los investigadores están de acuerdo en que el reconocimiento, el
diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden contrarrestar y prevenir las
consecuencias emocionales y físicas de la depresión.
Estos son
algunos aspectos a tener en cuenta al tratar la depresión en una persona mayor:
Sea consciente
de las limitaciones físicas. Aliente a una persona mayor a consultar con un
médico antes de hacer cambios en su dieta o emprender una nueva actividad que
pueda estresar su resistencia. Respete las preferencias individuales. Debido a
que las personas mayores tienden a ser menos dóciles a los cambios de estilo de
vida, pueden ser reacias a adoptar nuevos hábitos o a hacer cosas que otras
personas de su edad disfrutan mucho. Un psicólogo que se especialice en
problemas de la tercera edad puede ayudar a desarrollar una estrategia
individual para combatir la depresión. Sea diplomático. Una persona mayor con
una autoestima frágil puede interpretar expresiones de aliento y estimulo bien
intencionadas como una prueba más del deterioro de su estado. Otros pueden
molestarse ante cualquier intento de intervención. Un psicólogo puede ayudar a
sus amigos y familiares a desarrollar tácticas positivas para lidiar con estos
y otros problemas delicados.
El manejo
de los problemas de salud mental en el mundo laboral no es sencillo. La
depresión es un trastorno psicobiológico complejo, de etiología multifactorial
que se explica por la interacción de varios factores de riesgo como los
genéticos, neurobiológicos, socio-ambientales y otros propios del desarrollo de
cada persona.
Así,
aunque hasta el 70% del riesgo de padecer una depresión es debido a factores
genéticos, el hecho de sufrir adversidades o carencias en la infancia o
adolescencia está implicado de forma significativa en su padecimiento. Con
frecuencia, los pacientes que presentan depresión mayor comunican haber sufrido
malos tratos en la infancia, (sean negligencia de cuidados, abuso físico,
emocional o negligencia emocional), sobre todo en los casos de inicio precoz y
curso recurrente.
El trastorno depresivo mayor es “aquella depresión en la
adolescencia que no puede superarse simplemente con la fuerza de voluntad”.
Cuando existe una recurrencia depresiva, ésta se
acompaña de un rápido empeoramiento del funcionamiento socio laboral, referido
tanto a la eficacia en la realización de las tareas como a la aparición de
conductas de aislamiento y frecuentes conflictos interpersonales. En el
trabajo, las personas con depresión: están desmotivadas en mayor medida,
mantienen deseos de abandono profesional o retirada prematura, establecen
peores relaciones personales con problemas de comunicación, se ven implicadas
con mayor frecuencia en situaciones de conflicto laboral, disminuyen su
rendimiento, capacidad de concentración y eficacia.
La integración
laboral es un componente clave para facilitar un autoconcepto positivo,
autonomía, independencia e integración social del individuo; por ello, las
personas con depresión suelen sobre-implicarse en el trabajo para neutralizar
los sentimientos de incapacidad y culpa, e intentar mejorar su mala autoestima
básica. Cuando la depresión se agrava se produce un cambio de actitud,
incrementándose la irritabilidad y por tanto la conflictividad, disminuyendo la
involucración con el trabajo e incrementándose los deseos de abandono y las
conductas de absentismo.
Los problemas de
pérdida o riesgo de pérdida en el trabajo pueden dar lugar a depresión. Dicha
pérdida se puede focalizar en el control sobre la propia actividad, en cambios
continuados de puesto de trabajo, en las tareas a realizar, en una posible
pérdida de empleo, en recortes de plantilla, prejubilaciones no deseadas, etc.
En definitiva, la depresión puede tener una etiología relacionada con factores
laborales que suponen una pérdida de los ideales, expectativas y autoimagen
profesional.
Los síntomas
cognitivos causan absentismo, reducen la productividad laboral y necesitan de
un tratamiento adecuado, factor crítico para reducirlos y mejorar las
perspectivas laborales de las personas con depresión. No obstante, la depresión
es un trastorno multidimensional caracterizado por aspectos emocionales,
cognitivos y físicos, cuyo objetivo terapéutico ha evolucionado y se dirige a
la recuperación funcional del paciente. La alta prevalencia de síntomas residuales
de la depresión como los síntomas cognitivos, insomnio, ansiedad, fatiga,
dolores y disfunción sexual impactan de forma directa en la calidad de vida de
los pacientes y su entorno, incluso en aquellos que responden al tratamiento o
se encuentran en fase de remisión.
“Los síntomas
residuales de la depresión son aquellos síntomas que permanecen tras la mejoría
y que siguen limitando la actividad habitual del paciente. Suelen ser síntomas
que no afectan tanto al estado del ánimo (tristeza, llanto) como a dificultades
cognitivas (falta de atención o de memoria), síntomas corporales o dolorosos,
insomnio o pérdida de apetito sexual”, ha apostillado el investigador en el
Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria en el CIBERSAM, Guillermo
Lahera.
Además de los síntomas más conocidos
de este trastorno, como es el bajo estado de ánimo, la depresión tiene otros
síntomas cognitivos como son: la falta de concentración, la indecisión o los
problemas de memoria, que están presentes la mayor parte del tiempo durante los
episodios.
Estos síntomas cognitivos afectan a
muchos aspectos de la vida del paciente, entre los que se encuentran, el bajo
rendimiento en el trabajo y el peor funcionamiento social.
Los
compañeros de trabajo se encuentran en una situación óptima para darse cuenta
de la presencia de cambios en su compañero que pueden sugerir que sufre una
depresión y deben animarle a buscar ayuda por otro lado el empresario o jefe
que es consciente de que un empleado suyo tiene dificultades puede ayudar permitiendo
que el paciente se ausente del trabajo o facilitando la baja laboral si la
depresión es grave, así como animándolo a reincorporarse una vez que la
situación haya mejorado .Ya que muchos trabajadores pueden temer que el revelar
este tipo de problemas pueda afectar a su seguridad laboral, estos temas
deberán ser tratados de la forma más efectiva y confidencial posible por parte
del trabajador social o del médico de cabecera del paciente. La mayor parte de
las personas afectas de depresión será capaz de reincorporarse a su trabajo en
el plazo de unas pocas semanas.
Para la
mayoría de las personas el trabajo les aporta una estructura en su vida diaria
y la oportunidad para hacer amigos, así como una forma de aumentar su
autoestima y su sentido de competencia
la gente un trabajo fijo y bien pagado puede ser de gran beneficio
reduciendo el riesgo de depresión y generándoles felicidad por tanto
sorprendente que aquellos que se han quedado parados recientemente o que llevan
muchos meses sin trabajo presenten un mayor riesgo de desarrollar una depresión
que los que continúan empleados. Trabajar, por tanto, tiene un gran impacto
beneficioso sobre la salud mental, aunque existen algunas circunstancias en las
que la situación no es exactamente así.
Debido a que
la depresión no es diagnosticada oportunamente, pueden pasar incluso de 8 a 12
años para que suceda, sus síntomas llegan a traducirse en afectaciones a nivel
personal, social y económico, para el propio individuo y para la sociedad.
López Butrón,
indica que existen marcadas afectaciones en la funcionalidad de las personas
que padecen esta enfermedad, las cuales afectan el desarrollo en todos los
aspectos de su vida, pero que se reflejan más significativamente en el área
laboral. Entre los factores que afectan a la depresión están los siguientes; 1.
Peleas constantes. Los hombres que padecen depresión tienen como síntoma la
irritabilidad, (diferencia con las mujeres que tienden a llorar) lo cual se
traduce en conflictos constantes con los compañeros de trabajo. Ante el más
mínimo comentario, la respuesta es un ataque; 2. Trabaja en “cámara lenta”. La
depresión es causante de severos problemas de insomnio, lo cual a nivel del
funcionamiento se traduce en que piensa más lentamente, no está alerta y por
ende no trabaja bien. 3. Impuntualidad. La falta de energía, característica de
este padecimiento, causa principalmente esas llegadas tarde que no puede
controlar. Además de que seguramente no tendrá el ánimo suficiente para
arreglarte como es debido, causando una mala imagen profesional. 4.
Equivocaciones frecuentes. La depresión provoca severos problemas con la
memoria y la concentración, dos de las más importantes herramientas de trabajo
que deben estar al 100%.
La persona con depresión puede tener, en ocasiones,
alterado el juicio de realidad, tomar decisiones erróneas y tardías, e incluso
participar de accidentes y posibles daños para su salud y la de terceros,
ausentarse de forma injustificada de su puesto y desmoralizar al resto de
compañeros de trabajo. Cuando la depresión no se reconoce de forma adecuada
suele agravarse, ya sea de forma lenta o abruptamente, llegando a complicándose
con conductas de riesgo tales como adicciones, accidentes o suicidio consumado.
El Q-PAD es un
el cuestionario para la evaluación de problemas en el adolescente sus
autores son Claudio Sica, Luigi Rocco Chiri, Riccardo Favilli e Igor Marchetti es una prueba rápida y sencilla de aplicar y corregir para
la detección y evaluación de problemas en adolescentes (12-18 años) ,evaluación
comprehensiva de los adolescentes que permite obtener puntuaciones en nueve
escalas: Ansiedad, Depresión, Problemas interpersonales, Problemas familiares,
Insatisfacción corporal, Incertidumbre sobre el futuro, Abuso de sustancias,
Autoestima y bienestar. Puede ser utilizado colectivamente en centros
educativos como test de detección y screening de problemas psicológicos, así
como en el contexto clínico o en el forense.
Por sus características, el Q-PAD puede ser un instrumento
útil en todos aquellos contextos en los que se haga necesaria una evaluación
psicopatológica o del nivel de bienestar del adolescente, en el ámbito
escolar-educativo: sirve de apoyo en
labores de orientación psicopedagógica o vocacional, detección de dificultades
de adaptación y problemas en adolescentes, orientación de intervenciones
psicopedagógicas, evaluación colectivas y screening de problemas, análisis de
las mejoras producidas por programas de intervención; ámbito clínico: evaluación inicial, evaluación de las intervenciones o de la
mejora clínica, evaluación psiquiátrica; ámbito forense: evaluación
en contextos de tribunales de menores o tribunales ordinarios, peritajes;
investigación: Por sus satisfactorias
propiedades psicométricas, su brevedad y su evaluación de amplio espectro
resulta un cuestionario muy adecuado para su aplicación también en
investigación como medida complementaria o central del estudio.
Los ítems contenidos en el cuestionario, el lenguaje usado
y las opciones de respuesta disponibles, han sido debidamente diseñados y
validados para adaptarse a los adolescentes. Además, la relativa brevedad del
cuestionario (81 ítems, entre 15 y 20 minutos de aplicación), constituye un
punto fuerte de la prueba que no debe pasarse por alto debido a la escasa motivación
y preocupación con la que la población adolescente realiza este tipo de
pruebas, a las que suelen ser reticentes. Adicionalmente, los estudios de
fiabilidad y validez realizados han mostrado que el Q-PAD representa una ayuda
útil en el trabajo con adolescentes tanto en contexto educativo como clínico,
social o forense.
El
Q-PAD fue elaborado a lo largo de un periodo de tres años se describe
brevemente el proceso que se siguió en la construcción y desarrollo original
del Q-PAD6. En primer lugar se procedió a un análisis de la literatura
científica en el ámbito de la psicopatología y de los problemas más relevantes
en la adolescencia para determinar las áreas clave a evaluar. A partir de dicho
análisis, se detectaron una serie de dimensiones fundamentales a incluir en la
medida: ansiedad, depresión, abuso de sustancias, autoestima, problemas
interpersonales, problemas familiares, problemas relacionados con la elección
profesional, insatisfacción corporal, bienestar, antisocialidad/falta de
adaptación. Para cada una de las diez dimensiones establecidas se redactó una
serie de ítems que cubrieran los aspectos principales de cada área. Estos ítems
fueron formulados de acuerdo a la literatura científica relativa a la
psicopatología del adolescente y a los estudios del primer autor del Q-PAD
sobre el malestar juvenil y sobre las medidas de psicopatología (Arrindell et
al., 1999; Arrindell et al., 2004; Michielin y Sica, 1996; Sanavio y Sica,
1999; Sica et al., 1995; Sica et al., 1997; Sica et al., 1998; Sica et al.,
2008; Vidotto, Sica y Baldo, 1995). En total, 115 ítems formaban la versión
preliminar del Q-PAD. El formato de respuesta elegido fue una escala Likert de
cuatro alternativas de respuesta: A) Falsa (la frase NO describe para nada mi
situación u opinión), B) Parcialmente falsa (la frase describe poco mi
situación u opinión), C) Parcialmente verdadera (la frase describe algo mi
situación u opinión), D) Verdadera (la frase describe bien mi situación u
opinión). Se eligió este formato porque se consideró que permitía suficiente
variabilidad a los jóvenes para expresar su propia experiencia sin dificultar
la respuesta, como podría suceder con intervalos de respuesta más numerosos.
Esta versión de 115 ítems del Q-PAD fue aplicada a una muestra de 600 adolescentes
procedentes de distintos centros escolares (divididos de manera paritaria por
sexo, con una edad media de 16 años) junto con una ficha sociodemográfica con
diversas cuestiones sobre sus hábitos y costumbres y otras pruebas de
evaluación psicológica (MSCS, Multidimensional Self Concept Scale¸ Bracken,
1992; AIR, Assessment of Interpersonal Relations, Bracken, 1993, 19967). A
partir de los datos obtenidos, los autores realizaron un análisis factorial
sobre las respuestas de la mitad de los individuos de esta muestra. Los
resultados mostraron que gran parte de los ítems se reunían en dos posibles
modelos estructurales que correspondían en gran medida a las dimensiones
teóricas seleccionadas con anterioridad: una compuesta por ocho factores
(insatisfacción corporal, ansiedad, depresión, abuso de sustancias,
autoestima/bienestar, problemas interpersonales, problemas familiares,
problemas relativos a la elección profesional) y otra compuesta por ocho
factores parcialmente diferentes en comparación con el primer modelo
(insatisfacción corporal, ansiedad/ depresión, abuso de sustancias,
autoestima/bienestar, problemas interpersonales, problemas familiares,
problemas relativos a la elección profesional, conducta antisocial). Un
análisis factorial confirmatorio a partir de los datos de la otra mitad de la
muestra indicó que solo la primera solución respetaba unos estándares
psicométricos adecuados. Sucesivamente, cada ítem perteneciente a los 8
factores identificados por el primer modelo, fue evaluado ulteriormente de
acuerdo a su validez convergente con el conjunto de pruebas de evaluación
psicológica aplicadas conjuntamente con el Q-PAD.. Estas pruebas habían sido
seleccionadas por incluir diversas medidas criterio de cada una de las escalas
del Q-PAD. Se calculó el coeficiente de correlación de cada ítem del Q-PAD con
las diferentes escalas de estos test y se descartaron aquellos ítems que no
mostraran una correlación significativa con la escala a la que correspondiera
teóricamente (p. ej., los ítems del Q-PAD pertenecientes a los factores
Problemas interpersonales y Problemas familiares tenían que mostrar correlación
con las diferentes dimensiones del Assessment of Interpersonal Relations; los
ítems del factor autoestima/ bienestar tenían que mostrar correlación con las
dimensiones del Multidimensional Self Concept Scale). Complementariamente se
calcularon las correlaciones corregidas ítem-total para cada una de las ocho
dimensiones, eliminando aquellos ítems con un valor de correlación con su
propia dimensión inferior a 0,30. Los ítems del Q-PAD que no fueron asignados a
ninguna de las ocho dimensiones de acuerdo a los análisis factoriales fueron
examinados de acuerdo a su significación clínica y a su potencial informativo
sobre la adaptación del adolescente. Para estos ítems también se calcularon las
correlaciones con las diversas pruebas de evaluación psicológica aplicadas
(MSCS y AIR) como criterio externo de validez complementario a la valoración
del contenido de sus ítems. Se mantuvieron aquellos que cumplían ambas
características, significación clínica o potencial informativo sobre el grado
de adaptación del adolescente (p. ej., «A menudo me dan ganas de pegarle a
alguien») y correlaciones altas con indicadores externos. Finalmente, se
seleccionaron dos grupos de aproximadamente 50 individuos cada uno a partir de
la muestra total de adolescentes evaluados: el primer grupo se caracterizaba,
según las informaciones proporcionadas en la ficha demográfica, por haber
mantenido relaciones sexuales precoces, por el consumo frecuente de alcohol,
por la presencia de incidentes y accidentes de tráfico y por tener un
rendimiento escolar bajo; el segundo grupo presentaba características opuestas
en relación con los mismos elementos (p. ej., escaso o nulo consumo de alcohol,
rendimiento escolar satisfactorio…). Todos los ítems que no fueron eliminados
anteriormente del Q-PAD (independientemente del hecho de que pertenecieran o no
a las ocho dimensiones), fueron analizados de acuerdo a su capacidad
discriminatoria entre ambos grupos. Aquellos ítems con mayor capacidad
discriminativa fueron incluidos en el Índice de riesgo psicosocial. A partir de
todo este conjunto de análisis, la versión final del Q-PAD estuvo compuesta por
81 ítems: 73 pertenecientes a las ocho dimensiones teóricas derivadas del
análisis factorial y depuradas posteriormente (Insatisfacción corporal,
Ansiedad, Depresión, Abuso de sustancias, Autoestima y bienestar, Problemas
interpersonales, Problemas familiares, Incertidumbre sobre el futuro) y ocho
ítems que se mantuvieron por su relevancia clínica o de adaptación psicosocial
y que, junto con algunos de los 73 anteriores, formaron el Índice de riesgo
psicosocial.
La
fiabilidad de un test se refiere a la precisión, consistencia y estabilidad de
sus puntuaciones a través de diferentes situaciones (Urbina, 2007). Se
considera que la puntuación obtenida por un individuo en un test es una
aproximación a la puntuación verdadera hipotetizada o, lo que es lo mismo, a la
puntuación que la persona evaluada recibiría si el test fuese totalmente
fiable. Por lo tanto el concepto de fiabilidad se refiere a la precisión con la
que un test sitúa a una persona en el continuo de un rasgo o conducta
determinado y diferencia a unos individuos de otros. La fiabilidad siempre
debería ser tenida en cuenta a la hora de interpretar las puntuaciones
obtenidas por una persona evaluada con una prueba. En los estudios realizados
con el Q-PAD se estudió la fiabilidad entendida como consistencia interna y
como estabilidad temporal dando como resultado una fiabilidad de 0,85.
Messick
(1989, p. 13) ya expresó con gran claridad hace décadas el concepto central de
la validez: «La validez es un juicio integral acerca del grado en que la
evidencia empírica y el fundamento teórico apoya la adecuación y conveniencia
de las inferencias y acciones basadas en las puntuaciones del test…». Esta
misma concepción es la que sostienen los actuales estándares sobre test en los
que se afirma que «la validez se refiere al grado en que la evidencia y la
teoría respalda la interpretación de las puntuaciones del test para los usos
pretendidos» (American Educational Research Association et al., 2014, p. 11).
Esto supone un giro al concepto más tradicional de validez, enfocada en la
prueba, para poner la atención en las inferencias extraídas a partir de la
misma. En otras palabras, se podría decir que no son tanto los test los que se
someten a validación sino las inferencias extraídas de los mismos, así como las
decisiones que se tomen de acuerdo a ellas. Esto supone, por una parte, incluir
al usuario de la prueba dentro de la esfera de la responsabilidad de su uso, ya
que la validez estará determinada por la adecuación de las inferencias que
manifieste. Por otra parte, realza el hecho de considerar la validez como un
asunto de grado y no un concepto dicotómico de todo o nada, lo que implica la
acumulación continua de evidencias y argumentos de validez a lo largo de la
vida útil del test. En este sentido, cuando se menciona el concepto de validez
ya no se habla de diferentes tipos de validez, sino más bien de diferentes vías
o líneas que aportan evidencias sobre la validez de la prueba, todas ellas
encaminadas a proporcionar una información relevante para conseguir una
interpretación específica de las puntuaciones del test (American Educational
Research Association et al., 2014). Aunque los constructores de test son
responsables de aportar evidencias sobre la validez, es el usuario el que debe
evaluar si estos datos apoyan el uso que desea realizar de la prueba para un
determinado fi n. Esto no supone que un test solo sea válido para la finalidad
y los propósitos marcados inicialmente por los creadores de la prueba. El
examen exhaustivo de los datos sobre su validez incluye los proporcionados en
el presente manual así como las investigaciones que se hayan realizado con esta
prueba en distintos contextos, poblaciones y con diferentes objetivos de
evaluación. Las evidencias de validez recopiladas sobre el Q-PAD se comentan en
los siguientes apartados e incluyen aquellas relacionadas con su estructura
interna, con las relaciones con otras variables y con criterios externos al
propio test. Los profesionales que utilicen el Q-PAD tienen la responsabilidad
de examinar estas y otras evidencias obtenidas en diversos contextos aplicados
y de investigación y determinar la relevancia de la prueba para dar respuesta a
sus necesidades y prácticas profesionales específicas.
Los
resultados de los índices de ajuste al modelo se tomaron en Latinoamérica, para
la muestra de Colombia y para la muestra de México respectivamente (no se
realizaron estos análisis para las muestras de Paraguay y Ecuador debido a su
limitado tamaño muestral). Como puede observarse, el modelo del Q-PAD obtuvo satisfactorios
índices de ajuste a los datos recogidos en las muestras de Latinoamérica,
Colombia y México. Adicionalmente, se evaluó el ajuste de un modelo del Q-PAD
con modificaciones menores que habían sido sugeridas en su adaptación española
y que reflejaban la esperada relación entre las escalas clínicas y las escalas
de bienestar del Q-PAD, o lo que es lo mismo, entre aspectos puntuales de la
autoestima y el bienestar y la insatisfacción con la imagen corporal, la
depresión y la ansiedad.
El Inventario
de Depresión de Beck-II (BDI-II) es un autoinforme de lápiz y papel compuesto
por 21 ítems de tipo Likert. El inventario inicialmente propuesto por Beck y
sus versiones posteriores han sido los instrumentos más utilizados para
detectar y evaluar la gravedad de la depresión. De hecho, es el quinto test más
utilizado por los psicólogos españoles (Muñiz y Fernández-Hermida, 2010). Sus
ítems no se derivan de ninguna teoría concreta acerca del constructo medido,
sino que describen los síntomas clínicos más frecuentes de los pacientes
psiquiátricos con depresión.
El BDI-II es
un autoinforme que proporciona una medida de la presencia y de la gravedad de
la depresión en adultos y adolescentes de 13 años o más. Se compone de 21 ítems
indicativos de síntomas tales como tristeza, llanto, pérdida de placer,
sentimientos de fracaso y de culpa, pensamientos o deseos de suicidio,
pesimismo, etc. Estos síntomas se corresponden con los criterios para el
diagnóstico de los trastornos depresivos recogidos en el DSM-IV (Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, American Psychiatric
Association, 1994) y CIE-10 (Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud, Organización Mundial de la
Salud, 1993). En concreto, se incluyen todos los criterios propuestos en las
dos referencias citadas para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor y
casi todos los propuestos para el diagnóstico de distimia (en concreto, todos
los del DSM-IV y el 75% del CIE-10).
. Las
instrucciones para el BDI-II solicitan a las personas evaluadas que elijan las
afirmaciones más características que cubren el marco temporal de las últimas
dos semanas, incluido el día de hoy, para ser consistente con los criterios del
DSM-IV para la depresión mayor. Cada ítem se responde en una escala de 4
puntos, de 0 a 3, excepto los ítems 16 (cambios en el patrón de sueño) y 18
(cambios en el apetito) que contienen 7 categorías. Si una persona ha elegido
varias categorías de respuesta en un ítem, se toma la categoría a la que
corresponde la puntuación más alta. Las puntuaciones mínima y máxima en el test
son 0 y 63. Se han establecido puntos de corte que permiten clasificar a los
evaluados en uno de los siguientes cuatro grupos: 0-13, mínima depresión;
14-19, depresión leve; 20-28, depresión moderada; y 29-63, depresión grave.
En un estudio
realizado con el test original se obtuvo una correlación test-retest muy
elevada (0,93).
Los datos
sobre la fiabilidad de las puntuaciones se basan exclusivamente en la
consistencia interna. Los coeficientes son elevados (superiores a 0.85)
ANEXOS:
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